師娟子：從臨床實踐淺談個體化促排COS的用藥選擇

 

師娟子 教授

個人信息	西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心主任，師娟西北婦女兒童醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心主任 中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會常委 陜西省醫(yī)學會生殖分會主委 同時兼任陜西省婦科疾病臨床醫(yī)學研究中心主任

11月27日下午，從臨床實促排在中華醫(yī)學會第十四次全國生殖醫(yī)學學術大會CSRM生殖醫(yī)學臨床學組分會場上，踐淺來自西北婦女兒童醫(yī)院的談個體化的師娟子教授對臨床實踐淺談個體化COS的用藥選擇作了具體闡述。

個性化治療的用藥意義

促排卵方案的作用原理示意

一個標準不能適于全部患者，每個患者都是選擇個體化的，如種族、師娟年齡、從臨床實促排BMI等，踐淺且臨床目的談個體化也有區(qū)別，如一胎或二胎、用藥進行生育力保存等。選擇因此對于不同的師娟患者，需要進行個體化的從臨床實促排治療。

個體化促排卵方法

應從臨床促排的踐淺各個環(huán)節(jié)進行個體化促排卵，合適的促排卵是取得IVF成功的基礎。應根據(jù)AFC和AMH共同預測卵巢反應性。個體化COS治療的關鍵是合理選擇方案+精準的Gn劑量+理想的Gn藥物。

合理選擇方案：低反應人群可選擇拮抗劑方案，正常反應人群可選擇激動劑或拮抗劑方案，高反應人群應選擇拮抗劑方案，以降低OHSS發(fā)生率，激動劑方案和拮抗劑方案結(jié)局類似，但拮抗劑方案OHSS發(fā)生率低，從安全性角度考慮，拮抗劑方案是高反應人群的最佳選擇。高反應采用拮抗劑方案、激動劑扳機，可有效預防OHSS風險。

精準的Gn劑量：對OPTIMIST研究進行解讀，發(fā)現(xiàn)個體化Gn啟動劑量有利于患者獲益，對于預期低反應者應足量Gn啟動，對于預期高反應者應適當降低Gn啟動劑量。西北婦幼RCT研究數(shù)據(jù)也顯示，個體化Gn劑量獲卵數(shù)更多，可用胚胎、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)更多，低反應發(fā)生率低。FSH啟動劑量的個體化調(diào)節(jié)可基于AMH、AFC等預測模型，國內(nèi)基于AMH、AFC、年齡預測模型顯示，可幫助46.88%、57.92%的原先高起始、低起始FSH方案患者進行更好的劑量遞減、劑量遞增調(diào)整；國外根據(jù)年齡和卵巢儲備情況，在最佳范圍內(nèi)個體化定制Gn啟動劑量的預測模型可顯著降低Gn總量，根據(jù)AMH、AFC、BMI和年齡建立的個體化FSH方案，基于12.5 IU單位進行精細調(diào)節(jié)可顯著降低獲卵數(shù)＞15患者比例及OHSS發(fā)生率。

多囊卵巢綜合征是OHSS高危人群

理想的Gn藥物：理想的Gn藥物應是高效、精準、安全、易用的。基因重組產(chǎn)品果納芬®是人FSH基因的產(chǎn)物，以弱酸性FSH為主，uFSH為尿源性FSH，從絕經(jīng)期婦女尿液中提取，以酸性FSH為主，作用稍弱。弱酸性FSH促進顆粒細胞產(chǎn)生雌激素的作用優(yōu)于酸性FSH，弱酸性果納芬®可提供更高效的促排卵效果；新型果納芬®預充注射筆2.0貼心設計，雙向劑量調(diào)整，12.5 IU劑量遞增，確保精準注射；按壓給藥時間從10秒降至5秒，減少出錯幾率。基因重組產(chǎn)品純度更高，質(zhì)量標稱批次間差異更小，給藥更加精準，降低不良事件和卵巢過度刺激風險，更加安全；預充藥筒，帶刻度透明儲藥筒，易學易用。

促排卵的作用是募集卵泡數(shù)量

促排過程中需定期監(jiān)測卵泡發(fā)育，通常在Gn促排卵時間為10-13d左右，根據(jù)卵泡數(shù)目、卵泡直徑和血中FSH、LH 和E2水平進行Gn劑量調(diào)整，主要根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗判斷進行調(diào)整，拮抗劑方案不建議調(diào)整Gn量，可GnRHa扳機后全胚冷凍。扳機時機可參考促排第8天的卵泡平均徑線、每卵泡的E2水平、P水平和LH水平。相比于長方案，行拮抗劑新鮮移植傾向早扳機，即3個卵泡≥17mm時即可扳機；對于行全胚冷凍的患者，因為不需考慮內(nèi)膜因素，可以讓卵子充分成熟，可適當延遲扳機。拮抗劑方案行雙扳機增加獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)和囊胚數(shù)、獲卵率更高，卵子成熟度更好、妊娠結(jié)局更優(yōu)。對于常規(guī)患者，可選擇hCG扳機；對于OHSS高風險患者，可選擇拮抗劑方案下GnRH-a扳機+全胚冷凍；對于前次獲卵差、卵成熟度差的患者，可應用hCG+GnRH-a扳機，或拮抗劑下雙扳機。

總結(jié)

IVF促排卵治療中需要個體化方案，促排卵各個環(huán)節(jié)均需謹慎處理。可根據(jù)AMH或AFC預測卵巢反應；高反應、低反應患者應選擇拮抗劑方案，正常反應患者可選擇長方案或拮抗劑方案；Gn的起始劑量應個體化選擇，可根據(jù)年齡、體重、AMH、AFC綜合考慮，選擇高效、精準、安全、易用的Gn藥物果納芬®；根據(jù)卵泡生長及激素水平及時調(diào)整藥物劑量；常規(guī)患者，可選擇hCG扳機；OHSS高風險患者，可選擇拮抗劑方案下GnRH-a扳機+全胚冷凍；前次獲卵差、卵成熟度差的患者，可應用hCG+GnRH-a扳機，或拮抗劑下雙扳機。